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Zusammenfassung

 

Glaukome sind charakterisiert durch drei Symptome, die meist in der folgenden Reihenfolge auftreten: 1. erhöhter intraokularer Druck, 2. Glaukomatöser Sehnervenschaden, 3. Glaukomatöser Gesichtsfeldschaden. Das einzige sinnesphysiologische und für den Patienten erfahrbare Kriterium, das die Diagnose der Glaukome mitbestimmt, ist der Gesichtsfelddefekt, der jedoch als Folge der intraokularen Druckerhöhung und des nachfolgenden Sehnervenschadens meist ein Spätsymptom darstellt, obwohl eigentlich ein funktioneller Defekt vor dem Sehnervenschaden erwartet werden könnte. Daher muß nach weiteren noch empfindlicheren sinnesphysiologischen Verfahren geforscht werden (Frühdiagnose). Der chronische Charakter der meisten Glaukome erfordert ferner eine Langzeitbeobachtung über viele Jahre (Verlaufskontrolle). Diese muß entscheiden, wann der irreversible morphometrische Defekt an der Papille auftritt und ob und wann ein empfindlicheres Verfahren als die Perimetrie pathologisch wird. Letzteres sollte idealerweise vor dem Papillenschaden eintreten, sodaß der funktionelle Test eine Prognose hinsichtlich der Glaukomentstehung erlaubt und die Entscheidung zur Therapie erleichtert sowie bisher unvermeidliche Über- oder Unterbehandlungen vermindern hilft.

Bisherige Vorarbeiten:
In einer an unserer Augenklinik von der Deutschen Forschungsgemeinschaft bisher geförderten Klinischen Forschergruppe (Na 55/6-1,2) zur Erforschung der Pathogenese, der Frühdiagnose und der Verlaufskontrolle der Glaukome wurden über 600 Probanden und Patienten rekrutiert und anhand einer zentralen Glaukomdatenbank hinsichtlich Sensorik, Sehnerven-Morphometrie und okulärer Kreislaufphysiologie dokumentiert. Die Patienten werden in regelmäßigen Abständen nachuntersucht. Diese werden auch im morphometrischen (A.2) und im mikrozirkulatorischen (BII.1) Teilprojekt untersucht. An sinnesphysiologischen Methoden kommen psychophysische Verfahren (Perimetrie, zeitliche und örtlich-zeitliche Kontrastempfindlichkeit, Farbensehen) und elektrophysiologische Verfahren (Blitz-ERG, Muster-ERG im Helligkeits- und Farbkontrast, Blau-auf-gelb-Muster-VEP) zur Anwendung. Die erhobenen Daten werden in einer zentralen Glaukomdatenbank gespeichert, von wo aus sie für statistische Quer- und Längsschnitt-Auswertungen zur Verfügung stehen. (s. Teilprojekt C.1 Biometrische Planung und Modellbildung).

Subjektive Methoden:
Unter den psychophysischen Verfahren ist hier an erster Stelle die Bestimmung der zeitlichen Kontrastempfindlichkeit zu nennen, die bei uns mit einer von uns entwickelten Methode in einer Ganzfeldhalbkugel (sog. "Erlanger Flimmertest") untersucht wird. Dieses Verfahren hat sich als unser empfindlichster Test erwiesen und könnte als eine schnelle und einfache screening-Methode eingesetzt werden. Der frühdiagnostische Wert liegt wahrscheinlich darin, daß dieser Test die Funktion der M-Zellen prüft, die frühzeitig geschädigt werden.

Objektive Methoden:
Die Untersuchung skotopischer Antworten im Blitz-ERG in unserem Labor hat gezeigt, daß die schwellennahe skotopische B-Welle bei Glaukomen mit hoher Sensitivität reduziert ist. Das Muster-ERG (MERG) wird bei uns sowohl im Helligkeit- als auch im Farbkontrast bestimmt. Der Grund dafür liegt in der o.g. Zweiteilung des visuellen Systems in M- und P-Zellen. Das Farbkontrast-MERG ist dabei erst zu einem späten Glaukomstadium vermindert und eignet sich somit für die Verlaufskontrolle. Das Helligkeitskontrast-MERG ist dagegen empfindlicher. Außer mit der Perimetrie zeigen die MERGs signifikante Korrelationen mit der Höhe des intraokularen Druckes (IOD) und dem Ausmaß des neuroretinalen Randsaumverlustes der Papille.

Ausgehend von der Tatsache, daß Glaukome häufig Blausinn-Störungen aufweisen und die blauempfindlichen Ganglienzellen eine sehr kleine empfindliche Untergruppe bilden, haben wir einen elektrischen Test entwickelt, der diese Funktion objektiv prüfen soll. Zur Messung des Blau-auf-Gelb-Muster-VEPs wird ein intensives gelbes Adaptationslicht verwendet, das die rot- und grün-empfindlichen Rezeptoren unterdrückt, und ein blaues Muster im onset-offset-Verfahren superponiert. Die Ergebnisse zeigen bei Patienten eine signifikante Gipfellatenz-Verzögerung des Blau-auf-gelb-VEPs.


Verlaufskontrollen:
Aussagen über den Verlauf der Glaukome anhand sinnesphysiologischer Kriterien sind aufgrund der kurzen Laufzeit nur in bescheidenem Umfang möglich geworden.

Bisherige Längsschnitt-Untersuchungen betreffen die Bestimmung der Reproduzierbarkeit und damit der diagnostischen Zuverlässigkeit psychophysischer und elektrophysiologischer Glaukomtests. Hierzu wurden Kurzzeit-Reliabilitäten und Langzeit-Reliabilitäten im Verlauf untersucht. Der Erlanger Flimmertest scheint eine gute Langzeit-Reliabilität zu haben. Die Gipfellatenz des Blau-auf-gelb-VEPs ist die Variable mit der besten Reproduzierbarkeit.


Ziele:
Die Ziele gliedern sich in zwei Hauptgruppen
   1.) Schaffung und Prüfung noch empfindlicherer sinnesphysiologischer Methoden, die im Querschnitt         uni- oder multivariat eine weitere Verbesserung der Frühdiagnose erlauben
   2.) Verlaufskontrolle im Längsschnitt mit den bisher entwickelten empfindlichsten und evtl. neu         einzuführenden Methoden an den bisher rekrutierten und noch weiter zu gewinnenden Patienten.

Wichtige Fragen und Ziele im Studium der Verlaufskontrollen sind:
- Wie verläuft die Krankheit in ihrer Zunahme in den einzelnen sinnesphysiologischen Untersuchungen ?
- Bestehen Unterschiede in der Progression zwischen den verschiedenen Untersuchungsmethoden?
- Bestehen Unterschiede in der Progression zwischen sinnesphysiologischen Untersuchungen einerseits   und den morphometrischen und mikrozirkulatorischen Methoden andererseits?
- Läßt sich das aus den Querschnittsuntersuchungen gewonnene Ergebnis auch im Längsschnitt   bestätigen?
- Aus den Längsschnittuntersuchungen sollten sich bessere Möglichkeiten der Abschätzung der Prognose   und von Therapie-Indikationen ergeben.
- Kann die Einführung vieler verschiedener Untersuchungsmethoden die Verfolgung der Progression   möglicherweise verfeinern?


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